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风湿

类风湿关节炎治疗中,什么时候可以减药、停药?

作者:王艳红 来源:莎如茵空间 日期:2018-11-18
导读

         了解了类风湿关节炎达标治疗,会更好地理解治疗、减药、停药的要求。

关键字:  类风湿关节炎 

        类风湿关节炎虽然被定义为“终身性疾病”,但是,在治疗过程中,患者追求减药、停药也不是奢求。然而在治疗中,到底什么情况下可以减药、停药,可能并不完全明确。患者的关节不疼痛、不肿胀了,感觉到又回到了患病之前的状态,应该可以减药、停药了吧?治疗类风湿的药物副作用那么大,患者吃了这么长时间了,现在症状好多了,应该能够减药、停药了吧?

        能否减药、停药,除了考虑患者表明的主观感受,还要结合临床达标治疗评估。符合达标治疗要求,才可以实施减药措施,乃至停药。

        1

        如何判断临床达标?

        “达标治疗”是类风湿关节炎规范治疗的目的,2014年EULAR首次提出类风湿关节炎达标治疗要求:

        “主要治疗目标:通过控制症状,阻止结构损伤,保护功能,最大改善长期的生活。

        临床目标:缓解或者低活动度,并在整个病程中维持”

        对于类风湿关节炎,疾病主要损害的是患者的关节,影响患者的身体活动能力;可以造成关节破坏,导致畸形和残疾。因此,治疗目标要锁定在“控制症状、阻止关节结构损伤、保护关节功能”上,让患者最大可能的恢复身体能力,保持生活、工作质量。

        治疗是否达标的判断是“病情缓解或者低活动度,并且保持住”。如何判断疾病是缓解了呢?这对于非专业人员来说,不是特别好判断,需要临床医生评估。

        2016年,EULAR明确“缓解或者低活动度”的要求:

        触痛关节数目小于等于1个;

        肿胀关节数目小于等于1个;

        C反应蛋白小于等于1mg/dl;

        患者整体评估评分小于等于1(分0--10分)。

        其中患者整体评估是在医生的要求下,完成医学评估,这是专业的判断,不是只患者自我症状、体力、情绪等方面的主观感觉。

        对疾病的缓解要求,是治疗的关键点。缓解状态下,可以阻止影像学方面的进展。

        2

        影像学表现是重要依据

        类风湿关节炎影像学方面的进展,显示的是关节组织、结构方面的情况,和畸形、残疾密切相关。因此这些年来,影像学方面的临床应用发展较快,不只是在检查方法、仪器设备升级方面的进步,也包括影像学结果与临床结合程度的提高。

        例如这两年提出的B超显示的“亚滑膜炎状态”,在临床感觉、甚至实验室生化指标正常的情况下,可能有的患者关节部位存在亚滑膜炎情况,这是仍然存在疾病缓慢进行的基础。我们有时候可能会遇到这样的情况:患者的关节明明很好,指标也正常,可是一两年后,为什么还是出现了一点变形呢?

        亚滑膜炎状态,就可以解释这个疑问。在类风湿关节炎的达标治疗中,医生会遵照三大原则:

        1.设定明确的治疗目标,即达到病情缓解或者低活动度要求。

        2.严密监控患者疾病情况,跟踪病情变化,维持稳定的缓解状态。

        3.根据疾病活动度、药物副作用表现情况等调整药物方案,追寻适合该患者的个体化治疗方案。

        3

        如何解决治疗达标过程中的问题

        在达标治疗中,对于早期患者特别重要的是:早诊断、早治疗、早达标。有学者认为,起病的最初三个月是“治疗时间窗口”,这个时期的达标治疗对预后起着重要作用。不过这个时期其实是很不好把握的,特别是当患者对症状不太在意,没有及时就诊或者医院的检查手段、医生临床能力不足时,很可能抓不住这个时期。

        但是,无论什么时间,对于确诊的类风湿患者,达标治疗都不晚,规范治疗都不晚。对于很多中晚期患者,达到病情缓解可能不容易,综合药物治疗情况,“低疾病活动度”可以成为目标。

        我们在治疗中实现“治疗达标”了,接下来就可以放心地减药、停药了吗?现实中医生一般让患者维持缓解状态半年的时间。在较高水平的治疗中,类风湿患者实现治疗达标的几率是挺高的,特别是早期患者。

        在减药、停药的过程中,患者要尊重医生专业能力,和医生沟通好,不要私自减药、停药。患者自行减药、停药在某个时期没出问题,但可能会为以后的短期内复发埋下隐患。

        在实现达标治疗的过程中,医院、医生的水平可能是限制因素,毕竟我国医疗水平、医疗资源存在地域差异。这时日益发展的互联网医疗模式、慢性病管理等,可能在一定程度上帮助患者。

        另一个问题,就是经济上的限制。达标治疗,如果将生物制剂包括进来,可能很容易获得治疗达标。如果不使用生物制剂,会增加难度,甚至有的患者,可能无法获得治疗达标,不能停药,甚至也不能减药。这也是类风湿关节炎难治疗的真实又现实的一面。

        最后一个问题,来自患者。不同的患者,疾病情况不同,即类风湿自身的异质性表现很强。同时,病程不同,治疗的难易情况也不同,中晚期患者、病程长的患者,相比较实现达标治疗的难度高。

        当患者了解了类风湿关节炎治疗达标治疗的情况,或许才可以更好地理解自己的治疗、理解自己的医生,比较清楚减药、停药的要求,更加务实理性地治疗、康复。

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